LEY DE URGENCIA: CONCEPTOS Y PROCEDIMIENTOS.
 "Atención médica de emergencia o urgencia”: Es toda prestación o conjunto de prestaciones que sean otorgadas, en atención cerrada o ambulatoria, a una persona que se encuentra en condición de salud o cuadro clínico de emergencia o urgencia hasta que se encuentre estabilizada.
"Emergencia o Urgencia”: Es toda de salud o cuadro clínico que involucre estado de riesgo vital o riesgo de secuela funcional grave para una persona y, por ende, requiere atención médica inmediata e impostergable. La condición de salud o cuadro clínico de emergencia o urgencia debe ser determinado en la primera atención médica en que la persona sea atendida, ya sea en una unidad de urgencia pública o privada, por el diagnóstico efectuado por un médico cirujano de acuerdo con un protocolo dictado por el Ministerio de Salud y aprobado por decreto suscrito bajo la fórmula "Por Orden del Presidente de la República”. Dicha condición de salud o cuadro clínico deberá ser certificada por el médico que la diagnosticó.”
"Certificación de estado de emergencia o urgencia”: Es la declaración escrita y firmada por un médico cirujano en una unidad de urgencia, pública o privada, dejando constancia que una persona determinada, identificada con su nombre completo, Rut y sistema de seguridad social de salud, se encuentra en condición de salud o cuadro clínico de emergencia o urgencia de conformidad con el protocolo sobre la materia dictado por el Ministerio de Salud, diagnóstico probable y la fecha y hora de la atención. Dentro de las primeras tres horas de emitida la certificación de urgencia, el centro asistencial avisará este hecho, por el medio más expedito, al Servicio de Salud del que es beneficiario el enfermo, o a quien sea su delegado para esta función, el cual podrá siempre acceder al paciente y/o solicitar información adicional.”
"Paciente estabilizado”: Aquel que, habiendo estado en una situación de emergencia o urgencia, se encuentra en estado de equilibrio de sus funciones vitales o ha superado el riesgo de secuela funcional grave de modo que, aun cursando alguna patología no resuelta o parcialmente solucionada, está en condiciones de ser trasladado, dentro del establecimiento, a otro centro asistencial o a su domicilio, sin poner en riesgo su vida o la evolución de su enfermedad. El Servicio de Salud al que compete atender al enfermo, o su delegado, podrá siempre acceder al paciente para constatar su condición de estabilización y, de ser ese el caso, impetrar su traslado al centro asistencial de la red de salud que determine o a su domicilio, si aún ello no se ha dispuesto, asumiendo la responsabilidad del traslado. La estabilización del paciente deberá certificarse por el médico tratante, ya sea en la unidad de emergencia o en la de hospitalización a que hubiera sido ingresado, indicando la fecha y hora en que ello ha ocurrido, y se avisará este hecho inmediatamente, por el medio más expedito, al Servicio de Salud correspondiente, o a quien éste hubiese delegado la función.”
"Pago Asociado Atención de Emergencia”: Es la atención o conjunto de prestaciones que se otorga a una persona, desde que su condición de salud o cuadro clínico de emergencia o urgencia ha sido debidamente certificada por un médico cirujano en una unidad de urgencia privada, hasta que el paciente se encuentre estabilizado. En estos casos, se prohíbe a los prestadores exigir a los beneficiarios, dinero, cheques u otros instrumentos financieros para garantizar el pago o condicionar de cualquier otra forma dicha atención.
"Unidad de Urgencia": Para efectos de la aplicación del Arancel, se entiende por unidad de urgencia, al servicio de atención médico quirúrgico, ubicado en las instalaciones de un establecimiento de salud, cuya dotación de médicos, enfermeras y/o matronas, otros profesionales de salud y personal auxiliar de enfermería, aseguran la atención permanente y preferente las 24 horas del día y los 365 días del año, de pacientes cuya gravedad y estado crítico puedan implicar riesgo vital y eventuales secuelas. Estos servicios, deben contar con la infraestructura y el equipamiento que permitan atenciones de emergencia o urgencia de alta, mediana y baja complejidad, con médicos especialistas, servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico las 24 horas (laboratorio, imagenología y banco de sangre), unidades de cuidado intensivo y de tratamiento intermedio propias o red de derivación expedita. El Ministerio de Salud, efectuará la acreditación de las Unidades de Emergencia de los establecimientos de salud privados de nivel nacional.
"Secuela funcional grave”: Es la pérdida definitiva de la función del órgano o extremidad afectada. Tratándose de atenciones otorgadas por médico en un servicio de urgencia de establecimiento privado, en la que el profesional establece que la condición de salud o cuadro clínico del beneficiario no constituye riesgo vital y/o secuela funcional grave para la persona, se entenderá que el pago de la respectiva atención no corresponde al marco establecido por la Ley N° 18.469, modificada por la Ley N° 19.650, por lo que su cobro se realizará a través del código 01-01-001 consulta médica. En los casos de atención médica de emergencia o urgencia consideradas tales de conformidad con lo establecido en el artículo 3º del D.S. Nº 369 de 1985, el Fondo Nacional de Salud pagará directamente al prestador público o privado el valor de las prestaciones que haya otorgado a sus beneficiarios -, hasta que se encuentren estabilizados,- de acuerdo a los mecanismos dispuestos en los Libros I y II del DFL Nº1 de 2005, del Ministerio de Salud. De este modo, la atención de emergencia o urgencia se considerará otorgada en modalidad de libre elección o en modalidad institucional, según se trate de establecimiento privado o público, respectivamente, y según el tipo de convenio que mantenga vigente el prestador con FONASA o con los Servicios de Salud.
"Prestaciones de emergencia o urgencia". De acuerdo a la complejidad del cuadro clínico de emergencia o urgencia, las prestaciones se diferenciarán en los códigos que siguen:
PAGO ASOCIADO A ATENCION DE EMERGENCIA DE MENOR COMPLEJIDAD (cód. 28-01-001 y 28-01-101).
Es la atención que se otorga en un servicio de urgencia a un paciente cuyo diagnóstico debidamente certificado por un médico cirujano, requiere estabilización del cuadro clínico para evitar complicaciones que impliquen para el enfermo, riesgo vital y/o secuelas funcionales graves, previo al traslado a otro establecimiento asistencial para su resolución definitiva o a su domicilio, sin poner en riesgo su vida o la evolución de la enfermedad. Los casos que requieran traslado, deberán coordinarse a través del Centro Regulador existente. El P.A.E. de Menor Complejidad, comprende dos tipos de prestaciones: 28-01-001 Pago Asociado a Atención Emergencia Menor Complejidad y 28-01-101 Pago Asociado a Atención Emergencia Menor Complejidad B. La codificación de una u otra, dependerá de las diferentes patologías presentadas por los enfermos y cuyos diagnósticos impliquen distintos niveles de resolución para lograr la estabilización de los pacientes. De esa forma, las prestaciones de este subgrupo, consideran incluido en su valor, al menos lo siguiente:
- Para el código 28-01-001, incluye la consulta médica en el servicio de urgencia, exámenes básicos de laboratorio e imagenología, fleboclisis, hidratación, administración de medicamentos e insumos de uso corriente, instalación de sondas y algunos procedimientos tales como inmovilizaciones provisorias, curaciones, suturas, etc.
- Para el código 28-01-101, además de las prestaciones básicas del código 28-01-001, incluye medicamentos, insumos, exámenes y procedimientos de mayor costo y en mayor frecuencia. Entre otras prestaciones, tomografía axial computarizada, exámenes de imagenología simples y complejos, procedimientos de cardiología, neumología, neurología, etc., transfusiones, endoscopías, uso eventual de cama de hospitalización, intervenciones de cirugía menor.
PAGO ASOCIADO A ATENCION DE EMERGENCIA DE MEDIANA COMPLEJIDAD. (cód. 28-01-002 y 28-01-102).
Es el conjunto de prestaciones otorgadas en un servicio de urgencia a un paciente cuya condición de emergencia, debidamente certificada por un médico cirujano, está referida a pacientes graves con riesgo vital y/o riesgo de grave secuela funcional. El P.A.E. de Mediana Complejidad, comprende dos tipos de prestaciones: 28-01-002 Pago Asociado a Atención Emergencia Mediana Complejidad y 28-01-102 Pago Asociado a Atención Emergencia Mediana Complejidad B. La codificación de una u otra, dependerá del diferente grado de compromiso y de la severidad del cuadro clínico, lo que implica menores o mayores estadías, o diferentes tasas de uso de las prestaciones hasta lograr la estabilización de los pacientes. Las prestaciones de este subgrupo, consideran incluido además de la hospitalización y atención profesional especializada, considera incluido en su valor la realización de exámenes de laboratorio, de imagenología (radiológicos simples y complejos, ultrasonografia, tomografía axial computarizada, etc.); procedimientos diagnóstico terapéuticos tales como endoscopias, hemodiálisis, ultrafiltraciones, etc; eventualmente intervenciones quirúrgicas de mediana complejidad; insumos, medicamentos. Estas prestaciones están orientadas a la atención de pacientes graves que presentan cuadros clínicos tales como descompensaciones renales, coma diabético, peritonitis, pancreatitis aguda, heridas penetrantes de tórax y abdomen con compromiso de órganos, insuficiencia cardíaca descompensada, T.E.C. complicado que requiere tratamiento médico, hemorragias masivas, etc. y que de acuerdo a criterios técnicos, requieren habitualmente hospitalización en una Unidad de Intermedio o Servicio Clínico de Especialidad. Los diagnósticos precedentemente citados, tienen solamente carácter referencial, debiendo entenderse que patologías similares en complejidad a las detalladas, deberán ser clasificadas de la misma forma.
PAGO ASOCIADO A ATENCION DE EMERGENCIA DE MAYOR COMPLEJIDAD (cód. 28-01-003).
Es el conjunto de prestaciones otorgadas en un servicio de urgencia a un paciente que dada la condición de emergencia, debidamente certificado por un médico cirujano y que de acuerdo a criterios técnicos, requiere habitualmente hospitalización en una Unidad de Cuidado Intensivo o Servicio Clínico de Especialidad. Esta prestación está orientada a la atención de pacientes críticos que presentan cuadros clínicos tales como: shock séptico, politraumatismo, paciente gran quemado, aneurismas cerebrales, T.E.C. con hemorragia subdural, herida penetrante cardíaca, taponamiento cardíaco, traumatismos abdominales que requieren cirugías, Infarto Agudo de Miocardio con revascularización, tromboembolismo pulmonar, etc. Esta definición técnica, tiene solamente el carácter de referencia, debiendo entenderse que patologías similares en complejidad a las aquí detalladas, deberán ser clasificadas de la misma forma. La prestación 28-01-003, además de la hospitalización y atención profesional especializada, considera incluido en su valor la realización de: exámenes de laboratorio; exámenes de imagenología (radiológicos simples y complejos, ultrasonografía, Tomografía axial computarizada); procedimientos diagnósticos y terapéuticos tales como angioplastias, estudios hemodinámicos, hemodiálisis, ultrafiltraciones, etc.; intervenciones quirúrgicas de mayor complejidad, derechos de pabellón, utilización de insumos y soporte farmacológico avanzado; etc., que hayan sido necesarios de otorgar al paciente para alcanzar su estabilización.
Coordinación con Servicio de Salud y Traslado.
Se avisará inmediatamente, por el medio más expedito, al Servicio de Salud correspondiente, o a quien hubiese delegado la función, los casos de pacientes con certificación de urgencia y los enfermos con certificación de estabilización otorgados por el médico tratante, ya sea en la unidad de emergencia o en la de hospitalización a que hubiera sido ingresado, indicando la fecha y hora en que ello ha ocurrido, para coordinar el traslado dentro del establecimiento o a otro centro asistencial o a su domicilio, sin poner en riesgo su vida o la evolución de su enfermedad. Para efectos del traslado, se considerarán las siguientes alternativas:
a) Traslado en Modalidad de Atención Institucional. Para este efecto y cuando el paciente o quién asuma su representación, haya optado por atención en esta Modalidad, el traslado se realizará mediante coordinación hacia otro establecimiento asistencial perteneciente al Sistema Nacional de Servicios de Salud u otro con el cual se haya celebrado un convenio especial bajo la Modalidad de Atención Institucional.
b) Traslado en Modalidad Libre Elección: Sin perjuicio de lo establecido en el punto precedente, el beneficiario o quién asuma su representación, podrá optar por recibir atención en la Modalidad de Libre Elección, en otro o en el mismo establecimiento donde recibió la atención de emergencia o urgencia, respecto de las prestaciones que se otorguen con posterioridad a su estabilización. En estos casos los establecimientos asistenciales, deberán disponer de la declaración firmada por el beneficiario o su representante, de la elección de este tipo de Modalidad, junto con informar la situación al Servicio de Salud correspondiente, o a quien éste hubiese delegado la función.
c) Para pacientes estabilizados que se trasladan, se dejará constancia en un documento, ficha clínica y/o dato de atención de urgencia, de la fecha y hora del traslado, centro asistencial que recibirá al enfermo, condiciones clínicas en las que se realiza el traslado, epicrisis con detalle de las atenciones efectuadas, nombre del médico cirujano que certifica la estabilización, nombre del médico cirujano que coordina el traslado al Servicio de Salud correspondiente, o a quien éste hubiese delegado la función. En el caso de aquellos pacientes, en que a pesar del tratamiento no se logra la estabilización resultando imposible efectuar su traslado, el Fondo Nacional de Salud, dispondrá los mecanismos de pago y operativa a usar para estas situaciones. Sin perjuicio de ello, la situación clínica de esos pacientes, será comunicada al Servicio de Salud correspondiente, o a quien éste hubiese delegado la función.
Proceso de Fiscalización, Emisión y Pago a Prestadores:
a) Cuando por atenciones otorgadas a un paciente, se requiera el pago correspondiente a emergencia o urgencia, debidamente certificados por médico cirujano, éste será efectuado por el Fondo, preferentemente a través de órdenes de atención de salud emitidas para prestaciones grupo 28 subgrupo 01, códs 28-01-001 al 28-01-102.
b) Para la emisión de dichas órdenes, los prestadores deberán confeccionar un Programa de Atención de Salud, de acuerdo a lo señalado en el punto 3 de estas Normas, indicando la fecha inicio de la emergencia y de la estabilización, según se haya certificado por médico cirujano tratante.
c) Asimismo el prestador adjuntará un documento en el que se detalle lo que sigue:
_ Nombre del paciente.
_ Fecha y hora de atención.
_ Nombre y RCM o RUT, del Médico que certificó la emergencia.
_ Fecha y hora de inicio, de la emergencia y de la estabilización.
_ Nómina codificada de prestaciones efectuadas
_ Listado valorizado de medicamentos e insumos.
_ Tipo de Seguro (Accidente del trabajo o enfermedad profesional, Accidente del Tránsito, Enfermedad o accidente No del trabajo).
d) Una vez efectuada la emisión de las respectivas órdenes de atención, el cobro por parte del prestador, se realizará en la misma forma que para el resto de las prestaciones de salud.
e) El Fondo fiscalizará las atenciones de emergencia con riesgo vital y/o secuela funcional grave, de acuerdo a lo señalado en el punto 4 letra e) de la Resolución Exenta Nº 49 del 30.01.2009 (Normas Técnico Administrativas 2010).
LPR.
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